Nome:
Data de Nascimento:
Naturalidade:
Nacionalidade:
CREA/RJ nº:

1 – Formação Profissional:

engenharia arquitetura agronomia geologia outra

Curso básico: Ano:
Faculdade:
Mestrado: Ano:
Faculdade:
Dotorado: Ano:
Faculdade:
Cursos de Pós-graduação:
Outras Competências:

Endereço Residencial:

Bairro:
Cidade:
Estado:
CEP:
Telefone (com DDD):
Fax: Celular:
E-mail pessoal:

2 – Informações Adicionais

Estado Civil:
solteiro(a) casado(a) viúvo(a) desquitado(a) divorciado (a)

Nome do cônjuge:
Data de Nascimento:
Naturalidade:
Nacionalidade:
Formação Profissional:
Escolaridade:
Atividade que exerce:
Experiência profissional:

Dependentes: (filhos e pais)
(1)
Data de Nascimento:
Escolaridade:
(2)
Data de Nascimento:
Escolaridade:
(3)
Data de Nascimento:
Escolaridade:
(4)
Data de Nascimento:
Escolaridade:
(5)
Data de Nascimento:
Escolaridade:

3 – Informações Profissionais:
Endereço Comercial:

Nome da Empresa:
Função:
Telefone (com DDD):
Fax: Celular:
E-mail pessoal:

Participações, atuais ou anteriores, em empresas ou entidades:
(1)
Função:
(2)
Função:
Experiência profissional acumulada:
Trabalhos Publicados (em Seminários, Congressos ou editados) :
(1) Data:
(2) Data:
(3) Data:

Temas de interesse profissional:
Engenharia Econômica Construção Recursos Minerais
Engenharia Industrial Geotecnia Engenharia do Meio Ambiente
Recursos Naturais Renováveis Exercício Profissional
Engenharia de Segurança Estruturas Manutenção
Recursos Hídricos e Saneamento Energia - Elétrica
Energia Petróleo Energia – Gás Energia Fontes Alternativas
Formação do Engenheiro Urbanismo Transporte e Logística
Eletrônica e Tecnologia da Informação Engenharia Química
Marketing Finanças Garantia da Qualidade
Gerência de Projetos Administração Geral
Outros Temas de interesse:


4 – Idiomas que pratica:
inglês espanhol francês italiano alemão
ou outros (especificar):

5 – Recebimento de correspondência:
endereço residencial endereço comercial

6 - Informações sobre Atividades Associativas:
I - Entidades nas quais tem participação:

II - Entidades nas quais teve participação:

7- Informações Gerais (assuntos do seu interesse):
I - Temas de Lazer :
campo praia serra viagens
excursões temáticas excursões ecológicas
outros:

II - Esportes:
que pratica:
que aprecia:
Clube de Futebol:

III - Atividades Culturais:
cinema teatro TV Leitura Exposições
Feiras Temáticas Seminários Congressos
Palestras Música Visitas Guiadas a Museu
Outras:

IV - Usos mais freqüentes da Internet:
contato bancário pagamentos e-mail's
compras de super mercado outras compras
pesquisas acesso ao site do Clube
outros acessos:


V - Indique quais os serviços que você considera importantes sejam
disponibilizados pelo Clube de Engenharia de interesse dos Associados:
Plano de Saúde Plano de Previdência Agencia de Turismo
Editora/Livraria Técnica Seguro de Automóveis
Seguro de Vida em Grupo Sala de Xadrez
Acesso a Internet pelo Clube Sala de Leitura Academia de Ginástica
Escritório Compartilhado Cartão de Afinidades
Outro:

Informações Adicionais: